每經(jīng)記者｜張宏    每經(jīng)編輯｜陳旭    

近年來，國家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)。

8月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確。

中國醫(yī)療保障協(xié)會醫(yī)保經(jīng)辦專委會委員田浩伶在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡稱每經(jīng)記者）電話采訪時表示，本次發(fā)布的《辦法》核心在于進(jìn)一步完善制度框架、強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)并提升治理效能。國家醫(yī)保部門對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、公開性和透明度的要求日益嚴(yán)格。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將數(shù)據(jù)治理列為“一把手工程”，確保源頭數(shù)據(jù)真實(shí)、完整，避免因數(shù)據(jù)缺陷導(dǎo)致病種結(jié)構(gòu)測算偏離預(yù)期。

《辦法》與此前試點(diǎn)內(nèi)容有哪些區(qū)別？

國家醫(yī)保局在解讀文件時指出，經(jīng)過6年時間，病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國家統(tǒng)一，目前基本實(shí)現(xiàn)病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。但改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫(yī)保局印發(fā)了《辦法》，更好指導(dǎo)地方推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。

田浩伶認(rèn)為，本次發(fā)布的《辦法》與既往試點(diǎn)相比，主要有以下區(qū)別：

首先是政策層級與規(guī)范性顯著增強(qiáng)。既往試點(diǎn)由各地自行探索 DRG/DIP 分組規(guī)則，導(dǎo)致地區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)差異較大，動態(tài)調(diào)整機(jī)制亦不一致。此次由國家醫(yī)保局發(fā)布《辦法》，有助于提升政策層級及統(tǒng)一性。明確了國家醫(yī)保局作為頂層設(shè)計(jì)的主體地位，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定分組框架，同時細(xì)化了DRG分組的“主要診斷大類—核心分組—細(xì)分組”三級結(jié)構(gòu)，以及DIP分組的“核心病組—綜合病組”兩級結(jié)構(gòu)。此外，《辦法》還規(guī)定每兩年開展一次分組優(yōu)化與動態(tài)調(diào)整，形成“國家—省級—醫(yī)療機(jī)構(gòu)”三級聯(lián)動、逐級落地的調(diào)整機(jī)制。

其次，《辦法》提出總額預(yù)算剛性化管理。既往部分地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算彈性較大，新辦法明確基金收支嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，將付費(fèi)總額與支出預(yù)算剛性掛鉤，確保預(yù)算執(zhí)行的可預(yù)期性與約束性。

此外，明確配套措施標(biāo)準(zhǔn)化。針對試點(diǎn)階段單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)發(fā)布等配套機(jī)制地區(qū)間不平衡的問題，《辦法》統(tǒng)一規(guī)定了配套制度。

有助于解決試點(diǎn)中的哪些突出問題？

田浩伶表示，針對分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足的問題，《辦法》提出建立常態(tài)化的意見反饋機(jī)制。醫(yī)保部門不僅要負(fù)責(zé)政策制定，還需持續(xù)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，并將其納入分組動態(tài)調(diào)整。同時，明確以兩年為固定周期，統(tǒng)一各地調(diào)整時間。

針對地區(qū)間管理能力不均衡的問題，《辦法》強(qiáng)調(diào)由國家主導(dǎo)制定統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以避免地區(qū)差異，并強(qiáng)制配套措施落地。此外，通過建立協(xié)商機(jī)制，充分吸收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，鼓勵其積極反饋，從而在政策設(shè)計(jì)階段減少漏洞，提升政策質(zhì)量。

田浩伶表示，《辦法》通過國家的統(tǒng)一頂層設(shè)計(jì)，對前期試點(diǎn)制度進(jìn)行優(yōu)化升級，有助于實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增量。《辦法》從分組調(diào)整、總額控制、配套措施、機(jī)構(gòu)參與等多個方面作出明確規(guī)定，為醫(yī)保支付改革制度保駕護(hù)航。

《辦法》為醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留了哪些自由度？

田浩伶告訴每經(jīng)記者，《辦法》中的預(yù)算編制流程已趨于標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度顯著提升，協(xié)商空間明顯擴(kuò)大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)自身歷史數(shù)據(jù)與服務(wù)能力，主動編制預(yù)算方案，并與醫(yī)保部門開展充分協(xié)商。

在核心支付要素的協(xié)商權(quán)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可就權(quán)重、費(fèi)率等關(guān)鍵指標(biāo)，與省、市級醫(yī)保監(jiān)管部門進(jìn)行談判。對新技術(shù)、特殊病例，可通過“單議”途徑申請多元化的醫(yī)保支付政策。

與此同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可參與分組方案優(yōu)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可就診斷與操作的匹配、資源消耗測算等內(nèi)容，每兩年參與一次分組方案的優(yōu)化調(diào)整，確保分組方案更貼合臨床實(shí)際。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以靈活使用預(yù)付金，可以提前規(guī)劃、精準(zhǔn)使用醫(yī)保基金，既緩解運(yùn)營壓力，又賦能其開展定制化運(yùn)營管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要著重考慮哪些問題？

田浩伶表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行預(yù)算管理時首先要注意總額預(yù)算的剛性約束。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須據(jù)此建立精細(xì)化成本管控機(jī)制，防止超支，規(guī)避風(fēng)險。

其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好病種的結(jié)構(gòu)優(yōu)化。應(yīng)依據(jù)自身功能定位和服務(wù)能力，持續(xù)監(jiān)測并調(diào)整收治的病種結(jié)構(gòu)，科學(xué)分析疾病譜變化，研究自身病種結(jié)構(gòu)。

再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注意夯實(shí)數(shù)據(jù)治理基礎(chǔ)。國家醫(yī)保部門對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、公開性和透明度的要求日益嚴(yán)格。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將數(shù)據(jù)治理列為“一把手工程”，確保源頭數(shù)據(jù)真實(shí)、完整，避免因數(shù)據(jù)缺陷導(dǎo)致病種結(jié)構(gòu)測算偏離預(yù)期。

第四，要嚴(yán)守合規(guī)底線。隨著支付方式由按項(xiàng)目付費(fèi)向病種付費(fèi)全面轉(zhuǎn)型，分解住院、高編高套等風(fēng)險行為將被重點(diǎn)監(jiān)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立健全合規(guī)管理體系，確保診療行為、病案編碼及費(fèi)用申報均符合法規(guī)要求。

最后，在病種權(quán)重管理方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以真實(shí)、完整的歷史數(shù)據(jù)作為權(quán)重協(xié)商依據(jù)；建立與支付方式相匹配的精準(zhǔn)成本核算體系；對新技術(shù)、新項(xiàng)目的引入，及時與醫(yī)保部門溝通，充分利用現(xiàn)有通道爭取合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。

封面圖片來源：新華社